DOKUMENTACE

1. UDÁLOST 2014

17. 7. 2014 - 13. pooperační den

antibiotická léčba infekce /léčba klostridiové střevní infekce nebyla tohoto dne nasazena/:

II. Gentamicin /druhý den/

 II. Klindamycin /druhý den - po průkazu antigenu i toxinů A+B bakterie Clostridium difficile mělo být toto antibiotikum vysazeno - riziko vzniku toxického střeva/

I. Pimafucin /první den - léčba kvasinek/

CHOROBOPIS

• v 16:24 hodin hlášeno z lab. CLOSTRIDIUM DIFFICILE = antigen prokázán + produkuje enterotoxin A+B
• Vancomycin p.o. 250 mg a` 6 hod - 18/7 14 8:00

• II. Klindamycin 600 g (namísto mg!!!) v 1/1F 100 ml a 8 hod. i.v. 1-1-1 

ZÁZNAMY SESTERSKÉHO PERSONÁLU

• v 0:30 hodin zvoní, doprovod na wc, hygiena - převlečena (1. list)
• v 7:30 hodin moč na KBC cévkovaná - negativní (1. list)
• v 9:00 hodin stolice + provedena hygiena ve sprše, toaleta u umyvadla (1. list)
• v 16:25 hodin z laboratoře hlášen výsledek vyšetření stolice - pozit. Clostridie diff. -               
  výsl. hlášen dr. (1. list)
• v 17:20 hodin převlečené lůžko, které dnes již 3x vlhké - z vpichu po LS na pravé straně odtéká čirá tekutina (1. list)
• v 18:00 hodin doprovod na wc, provedena hygiena (2. list)
• ve 20:15 hodin doprovod na wc, hygiena na lůžku, převaz místa vpichu (po LS)- seroz. sekrece
  (2. list)
• ve 22:00 hodin převaz vpichu, doprovod na wc, hygiena na lůžku (2. list)
• ve 23:50 hodin zvoní, opět doprovod na wc, zelená vod. stolice, hygiena na lůžku, 
  stěžuje si na velké břicho (2. list)

LABORATORNÍ VÝSLEDKY - KREVNÍ ODBĚR

INDIKACE K VYŠETŘENÍM - PROVEDENÁ VYŠETŘENÍ

PŘESTO, ŽE...

Zdroj: https://www.infekce.cz/dpCDI14.htm

                                         ...TAK K DOVYŠETŘENÍ PŮVODCE INFEKCE DOŠLO AŽ DVANÁCTÝ DEN OD PRVNÍCH PŘÍZNAKŮ

• průkaz bakteriálního toxinu a antigenu - Clostridium difficile (vyšetření stolice)
• signifikantní (významný) patogen neprokázán (výtěr z recta)
• antibiotické centrum: Gentamicin + Clindamycin

Zdroj: https://www.klinickafarmakologie.cz/pdfs/far/2003/02/06.pdf

18. 7. 2014 - 14. pooperační den

cílená antibiotická léčba:

III. Gentamicin /třetí den/

III. Klindamycin /třetí den - po průkazu antigenu i toxinů A+B bakterie Clostridium difficile mělo být toto antibiotikum vysazeno - riziko vzniku toxického střeva/

II. Pimafucin /druhý den - léčba kvasinek/

I. Vancomycin /první den - zde došlo k téměř 20. hodinové prodlevě v nasazení léku účinného v léčbě klostridiové střevní infekce, kdy se správně při jejím těžším průběhu s tvorbou toxinů A i B podává dvojkombinace antibiotik Vancomycin + Metronidazol/

CHOROBOPIS

• III. Klindamycin 600 g (namísto mg!!!) v 1/1F 100 ml a 8 hod. i.v. 1-1-1                                                        /třetí den podáván třikrát denně intravenózně rizikový Klindamycin - s ohledem na možný vznik pseudomembranózní kolitidy, až toxického střeva - vzhledem k nepřítomnosti žádné závažnější infekce, jež by si léčbu tímto antibiotikem vyžadovala, dokonce ani žádné takové, měl být Klindamycin po průkazu toxinů bakteri Clostridium difficile vysazen!/
• I. Vancomycin p.o. 125 mg cps tbl 12-18-24-6h                                                                                   
  /cílená léčba klostridiové střevní infekce byla nasazena s téměř 20 hodinovou prodlevou,
  a zdroj sepse a probíhala léčba Amoksiklavem, v tomto případě naprosto neadekvátní!/    
• v 11 hodin mák 2 lžičky podán per os
  /podání máku ústy - primář nám při osobní schůzce vysvětlil, že provedl tento test proto,
  aby zjistil, zda nedošlo někde k perforaci=protržení střeva/

Zdroj:  https://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2011/03/06.pdf                                                   (Průjmová onemocnění a jejich léčba)

ZÁZNAMY SESTERSKÉHO PERSONÁLU

• v 7:00 hodin subj. se cítí unavená, spavá, nechce vstávat (1. list)
• ve 12:00 hodin pacientka je dnes unavenější, více přes den pospává (1. list)
• v 18:05 hodin na wc, stolice málo, do sprchy odmítá, večerní toaletu u umyvadla odmítá,
  subj. unavenější, spavá (1. list)
• v 19:25 hodin zvoní, žádá na wc - stolice, v obličeji červená, rychleji dýchá - přeměřena teplota 37.8°C (1. list)
• ve 21:00 hodin propocená, přeměřena teplota 36.6°C, přeměřena glykemie 11.4 (1. list)

LABORATORNÍ VÝSLEDKY - KREVNÍ ODBĚR

• vyšší leukocyty (12.4 - 1. list)
• nižší erytrocyty (3.14 - 1. list) - nižší hemoglobin (94 - 1. list) - nižší hematokrit
  (o.29 - 1. list)  = anémie
• vyšší neutrofily (80.7 - 1. list)
• nižší lymfocyty (11.0 - 1. list)
• vyšší neutrofily-abs. počet (10.0 - 1. list)
• vyšší kreatinin (101 - 2. list - ledviny)
• vyšší kyselina močová (376 - 2. list - ledviny)
• nižší draslík (3.70 - 2. list - iontová dysbalance)
• nižší vápník (1.88 - 2. list - iontová dysbalance)
• vyšší GGT (1.13 - 2. list - játra)
• vyšší laktátdehydrogenáza (3.74 - 2. list - poškozené tkáně - sepse)
• nižší celková bílkovina ( 49 - 2. list)
• nižší albumin (25 - 2. list - obraz těžké hypoalbuminémie = selhávání ledvin = otoky)
• vysoký zánětlivý marker CRP (154.4 - 2. list)
• Quick test nelze provést - vzorek nebyl označen jménem! /test týkající se srážlivosti krve/

19. 7. 2014 - 15. pooperační den

cílená antibiotická léčba:

IV. Gentamicin /čtvrtý den/

IV. Klindamycin /čtvrtý den - po průkazu antigenu i toxinů A+B bakterie Clostridium difficile mělo být toto antibiotikum vysazeno - riziko vzniku toxického střeva/

III. Pimafucin /třetí den - léčba kvasinek - podán večer a vysazen - ex/

           II. Vancomycin /druhý den - zde došlo k téměř 20. hodinové prodlevě v nasazení léku                účinného v léčbě klostridiové střevní infekce, kdy se správně při jejím těžším průběhu            s tvorbou toxinů A i B podává dvojkombinace antibiotik Vancomycin + Metronidazol/

CHOROBOPIS

• IV. Gentamicin 240 mg v inf. i.v. kapat 30 min 0-14:00-0 ex /vysadit/ (1. list)
• IV. Klindamycin 600 g (namísto mg!!!) v 1/1F 100 ml a 8 hod. i.v. 1-1-1  (1. list)
  (čtvrtý den podáván třikrát denně intravenózně Klindamycin s ohledem na možný vznik pseudomembranózní kolitidy, až toxického střeva - vzhledem k nepřítomnosti žádné závažnější infekce, jež by si léčbu tímto antibiotikem vyžadovala, dokonce ani žádné takové, měl být Klindamycin po průkazu toxinů bakteri Clostridium difficile vysazen!)
• II. Vancomycin p.o. 2x 125 mg cps tbl 12-18-24-6h (1. list) 
• vizita 13:18 hodin - spí, na oslovení se probouzí, uprostřed hovoru opět usíná, na oslovení se opět probouzí (2. list)
• sákne místo po drainu, čistě serózní (hypoalbuminémie?) (2. list)
  /hypoalbuminémie byla poprvé zmíněna lékařkou, která se navrátila z dovolené/
  

ZÁZNAMY SESTERSKÉHO PERSONÁLU

• STŘEDNÍ RIZIKO PÁDU! (1. list)
• v 6:05 hodin doprovod na wc - stolice zelená kašovitá, močí spont. vedle wc, omyta, ošetřena, uložena (1. list)
• v 9:00 hodin s postelí na UTZ vyšetření, tekutiny per os, Nutridrink (1. list)
• v 10:00 hodin TT 38.2°C - HEMOKULTURA ODEBRÁNA - spí (1. list)
• v 11:45 hodin sanitárka podala oběd - snědla 3 lžičky (1. list)
• ve 12:45 hodin glykemie 3.1 - informována dr.
• ve 14:45 hodin stolice hojně v posteli - přestěhována do čisté postele, celk. koupel na lůžku
  (1. list)
• v 15:20 hodin opět stolice v posteli, hygiena (2. list)
• v 15:45 hodin odešla návštěva - pacientka spí (2. list)
• v 16:00 hodin TT 38.6°C - Perfalgan 100mg iv. (2. list)
• v 16:45 hodin stolice opět v posteli - na mísu odmítá! - došla s pomocí na wc, kde hojně zelená průjm. stolice, hygiena u umyvadla, uložena na lůžko, pokračuje infúze (2. list)
• ve 21:00 hodin zvoní, žádá injekci na bolest - aplikován Tralgit 100mg im., žádá léky proti průjmu, opět usíná (2. list)
• Pomoc při hygieně: na lůžku - na lůžku (3. list)
• Pomoc při jídle: nejí - nejí (3. list)
• Pohyblivost: nevstane z postele - ležící pacient (3. list)
• Bolest - analgetikum: dle ordinace lékaře - břicha 21:00 hodin Tralgit 100mg im. (3. list)
• Polohování: sama - sama (3. list)
• Stolice: hojně - několikrát vodnatá (3. list)
• Psychický stav: apatická - spavá
• Bilance tekutin: 2.950ml/1.300ml (5. list)                                                                                             
  /jednalo se o výrazně pozitivní tekutin. bilanci i při podávání léku na odvodnění - Furosemidu- selhávaly ledviny!!!/
• Hodnocení rizika pádu: vysoké riziko!

LABORATORNÍ VÝSLEDKY - KREVNÍ ODBĚR

• Stafhylococcus epidermidis /s poznámkou laboratoře, že se může jednat o kontaminaci/

INDIKACE K VYŠETŘENÍM - PROVEDENÁ VYŠETŘENÍ 

20. 7. 2014 - 16. pooperační den

cílená antibiotická léčba:

V. Klindamycin /pátý den podán ráno - poté vysazen - ex/

Gentamicin I. /původně vysazený Gentamicin opět vzápětí nasazen, takže podán pátý den/

III. Vancomycin /třetí den/ 

I. Oxacilin /první den - zápis vizity ve 12:03 hodin - doporučení ATB centra/

I. Metronidazol /první den - zápis vizity ve 12:03 hodin - doporučení ATB centra/

CHOROBOPIS

• v 10:39 hodin zápis vizity: S 1x - 4x denně formovaná /ve skutečnosti odchází stolice zelená průjmovitá samovolně - viz zápisy sesterského personálu/ (1. list)
• V. Klindamycin 600 g (namísto mg!!!) v 1/1F 100 ml a 8h i.v. 1-1-1 - ex /podán ráno a vysazen/
  (1. list)
  
• Gentamicin ex
• III. Vancomycin p.o. 2x 125 mg cps tbl 12-18-24-6h (1. list)
• stěr z rány v pravém hypogastriu na K+C, hlášena positivní hemokultura z aerobního materiálu, úprava ATB dle výsledku (1. list)
• Klindamycin - ex /vysazen/ (2. list)
• I. Gentamicin 240 mg i.v. a 24h 0-1-0 /opět nasazen/ (2. list)
• I. Oxacilin 2 g i.v. a 4h 1-1-1-1-1-1 (2. list)
• I. Metronidazol Ig. (?) i.v. 0-1-0 (2. list)
• KO, CRP, prokalcitonin /nabírán poprvé od zjištění sepse, tj. od 7. 7. 2014!/ (2. list)
• Zofran 1 amp i.v. do F 1/1 100 ml 30 min /proti nevolnosti, zvracení/ (2. list)
• v 18:15 hodin zápis vizity: dle doporučení internisty zachovávat pozitivní tekutinovou bilanci
  /která byla při sepsi v důsledku selhávajících ledvin a hypoalbuminémii už tak výrazně pozitivní,
  že tekutina unikala LS vpichem ven!!!/ (2. list)
• v 18:58 hodin zápis vizity: doporučeno infekční konzilium, zvážení překladu na jejich odd.       
  (2. list)
• ve 21:03 hodin zápis vizity: inf. konzilium dop. - 02 brýlemi, během dneška HM min. 2x, zítra opět min. 2x + další při teplotě, zimnici, třesavce, zítra kontrola KO, biochemie, UZ břicha
  k vyloučení megacolon, UZ srdce k vyloučení infekční endokarditidy, ATB jak zavedeno Metronidazol navýšit na 500mg i.v. po 8 hod., zítra vytelefonovat výsledek stěru z rány
  a do medikace zařadit Lactobacillus 2-2-2 cps., Nekadyl 1-0-1 cps. /proč má maminka nedostávala probiotickou podpůrnou léčbu ode dne průkazu antigenu bakterie Clostridium difficile,
  tj. od 17. 7. 2014???/ (3. list)

ZÁZNAMY SESTERSKÉHO PERSONÁLU

• ve 3:30 hodin /ráno/ zvoní, chce jít na wc, ale cítí se slabá, mísu odmítá,
  žádá o Pampers kalhotky, nespolupracuje, nelze je v jedné obléknout,
  zavolán sanitář na pomoc, pacientka ošetřena, omyta od stolice (1. list)
• v 9:30 hodin toaleta na lůžku (1. list)
• v 11:30 hodin převlečená opět (1. list)
• ve 12:30 hodin převlečená (1. list)
• v 15:45 hodin RTG na lůžku (1. list)
• ve 20:00 hodin SAT 75% /saturace, okysličení krve/ -dle ordinace inf. konzilia O2 inhal. 4l/min brýlemi (2. list)
• ve 22:20 hodin zvoní, že se potí, vysvětleno, zatím omyt jen obličej, P 112 /puls - tachykardie/
  (2. list)
• Pomoc při hygieně: na lůžku - leží na lůžku (3. list)
• Pohyblivost: ne - nulová, ani se nesnaží (3. list)
• Psychický stav: klidná - apatická, negat. přístup (3. list)
• Jiné: kontrola st. inf. - zvýšený dohled
• Vysoký stupeň závislosti /!!!/ (6. list)

LABORATORNÍ VÝSLEDKY - KREVNÍ ODBĚR

• vyšší leukocyty (18.7 - 1. list)
• nižší erytrocyty (3.30 - 1. list) - nižší hemoglobin (95 - 1. list) - nižší hematokrit
  (o.31 - 1. list) = anémie
• vyšší neutrofily (84.5 - 1. list)
• nižší lymfocyty (8.9 - 1. list)
• vyšší neutrofily-abs. počet (15.8 - 1. list)
• vyšší močovina (10.3 - 2. list)
• vyšší kreatinin (112 - 2. list - ledviny)
• vyšší kyselina močová (447 - 2. list - ledviny)
• nižší vápník (1.78 - 2. list - iontová dysbalance)
• vyšší GGT (1.61 - 2. list - játra)
• nižší celková bílkovina ( 47 - 2. list)
• vysoký zánětlivý marker CRP (281.7 - 2. list)
  
• vysoký prokalcitonin /!!!/ (19.4 - těžká sepse - 2. list)
• hemokultury negativní - 1. i 2. vzorek (3. a 4. list)

INDIKACE K VYŠETŘENÍM - PROVEDENÁ VYŠETŘENÍ

• Stěr: bakterie neprokázány (1. list)
• Infekční konzilium: od 7. 7. průjmovitá stolice, pacientka unavená, leží na lůžku,
  neschopna se posadit, není jí dobře, bolí celé tělo, všechny klouby; zelené páchnoucí stolice stále, břicho podfouklé, peristaltika obleněná, není přístupné palpaci, rány po laparoskopii klidné, vyjma rány v pravém podbřišku, která je zející, celkově prosáklá; UZ břicha k vyloučení megacolon,
  UZ srdce k vyloučení infekční endokarditidy, pravidelná monitorace (5. list)

21. 7. 2014 - 17. pooperační den

cílená antibiotická léčba:

V. Klindamycin /zkopírováno z minulého dne a neupraveno - měla být římská VI. -
podán šestý den, přičemž byl podán chybně, a to ráno, po jeho předchozím vysazení!!!/

II. Gentamicin /opětovné nasazení - podán šestý den/

III. Vancomycin /zkopírováno z minulého dne a neupraveno - měla být římská IV. -
podán čtvrtý den/

II. Oxacilin /druhý den/

II. Metronidazol /druhý den/ 

CHOROBOPIS

ZÁZNAMY SESTERSKÉHO PERSONÁLU

INDIKACE K VYŠETŘENÍM - PROVEDENÁ VYŠETŘENÍ

PŘEKLAD ZE ŽENSKÉHO ODDĚLENÍ NA JIP INFEKČNÍHO ODDĚLENÍ

• hmotnost pacienta: 89 kg (2. list)                                                                                                                    /má pozn.: vzhledem k tomu, že má maminka v tuto dobu už byla zcela nepohyblivá                       a nepředpokládám, že by mohla být zvážena na ženském oddělení na lůžku                                  jako tomu je na Jednotkách intenzivní péče, tato hmotnost byla pouze opsána,                                    a to z Příjmového listu ze dne 2. 7. 2014/

JEDNOTKA INTENZIVNÍ PÉČE - INFEKČNÍ ODDĚLENÍ

PŘÍJMOVÝ LIST - CHOROBOPIS

• hmotnost pacienta: 121 kg, BMI: 48.47 (2. list) /má pozn.: +30 kg - tzn. 30 litrů vody v otocích!!!/
• těžká klostridiová pankolitis - klinicky susp. rozvoj toxického megakolon (3. list)
• příchod na JIP ve 12 hodin: při vědomí, unavená, slabá, prosáklá, celkově bolesti břicha, zad    (3. list)
• soor ústní dutiny, edém gingivy, na plicích dystrofické chrupky (3. list)
• břicho výrazně distendované, povšechně citlivé, bubínkový poklep, distenční peristaltika až kovové zvuky, stolice zelená odchází samovolně (3. list)
• dolní končetiny výrazně edematózní, edém podkoží, není plastický (3. list)

PROVEDENÁ VYŠETŘENÍ - LABORATORNÍ VÝSLEDKY (krevní odběr)

• CT vyšetření břicha : progrese nálezu - trvá difúzní zánětlivé prosáknutí stěny tračníku v celém rozsahu, zvýraznila se distenze tračníku ve všech etážích s širokými hladinkami vzduchu, s tekutým obsahem stagnujícím v celém průběhu tračníku včetně sigmoidea, obraz toxického megakolon; tekutina v pleurálních dutinách dorzálně, oboustranně, šíře 20 mm, atelektáza v plic. parenchýmu vpravo dorzobazálně; prosáknutí tukové tkáně v podkoží na bocích oboustranně (1. list)
• vyšší leukocyty (19.2 - 2. list)
  
• nižší erytrocyty (3.62 - 2. list) - nižší hemoglobin (104 - 2. list) - nižší hematokrit
  (o.33 - 2. list) = anémie
• nižší střed. barev. kon. (316 - 2. list) - vyšší trombocyty (483 - 2. list) - vyšší tromb. hematokr. (3.690 - 2. list) - nižší tromb. stř. obj. (7.6 - 2. list)
• nižší lymfocyty (6.0 - 2. list) - vyšší tyče (21.0 - 2. list) - metamyelocyt (1.0 - 2. list) - myelocyt (1.0 - 2. list)
• vyšší neutrofily-abs. počet (16.3 - 2. list) - vyšší monocyty-abs. počet (1.3-hraničně - 2. list)
• vyšší močovina (14.9 - 3. list) - vyšší kreatinin (181 - 3. list) - vyšší kyselina močová              (453 - 3. list) - nižší sodík (135.3 - 3. list) - nižší vápník (1.91 - 3. list) - vyšší GGT                    (1.39 - 3. list) - nižší celková bílkovina /!!!/ (48.0 - 3. list) - nižší albumin /!!!/ (24.0 - 3. list)            - nižší prealbumin (<0.05 - 3. list)
• vyšší C-reaktivní protein (205.1 - 3. list) - vyšší prokalcitonin /!!!/  (20.4 - 3. list)
• nižší Quick (71 - 4. list) - vyšší APTT (39.1 - 4. list) - vyšší APTT ratio (1.23 - 4. list)            - nižší antitrombin III (72 - 4. list) - vyšší D-dimer /!!!/  (13.960 - 4. list)

CO JSME SE Z TÉTO ČÁSTI ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE DOZVĚDĚLI?

CO UVEDLA/NEUVEDLA VE SVÉM VÝPISU ROZHODNÝCH SKUTEČNOSTÍ NEMOCNICE?

CO UVEDL/NEUVEDL ODBORNÍK POSUZUJÍCÍ PŘÍPAD PRO KRAJSKÝ ÚŘAD?